Statine: Nebenwirkungen und Muskelschmerzen

Sind Muskelschmerzen unter Statinen häufig?

Sie sind die am häufigsten berichtete Nebenwirkung. Wie oft sie tatsächlich durch das Statin verursacht werden, ist eine andere Frage, und die Antwort darauf fällt nüchterner aus.

In der ärztlichen Praxis berichtet ein erheblicher Teil der Behandelten über Muskelschmerzen. In randomisierten, verblindeten Studien, in denen weder Behandelte noch Untersuchende wussten, wer das Statin und wer ein Scheinpräparat erhielt, war der Unterschied zwischen beiden Gruppen dagegen klein. Untersuchungen, in denen dieselbe Person abwechselnd Statin und Scheinpräparat erhielt, zeigten bei vielen Betroffenen unter beiden Bedingungen ähnliche Beschwerden.

Daraus folgt nicht, dass die Schmerzen eingebildet sind. Sie sind real und beeinträchtigen den Alltag. Es folgt aber, dass die Ursache in einem beträchtlichen Anteil der Fälle woanders liegt: bei Überlastung, bei einer Begleiterkrankung, bei einem anderen Arzneimittel, bei Vitamin-D-Mangel oder bei einer Schilddrüsenunterfunktion. Das lohnt sich zu prüfen, bevor eine wirksame Therapie aufgegeben wird.

Welche Nebenwirkungen haben Statine? Eine Übersicht

Muskelbeschwerden sind nur eine von mehreren möglichen Nebenwirkungen. Die Häufigkeiten unterscheiden sich zwischen den einzelnen Statinen und stehen in der jeweiligen Fachinformation. Am Beispiel von Atorvastatin nennt die Fachinformation:

• häufig: Muskel- und Gelenkschmerzen, Muskelkrämpfe, Rückenschmerzen, Verstopfung, Blähungen, Verdauungsbeschwerden, Übelkeit, Durchfall, Kopfschmerzen, Entzündungen im Nasen-Rachen-Raum, Nasenbluten, allergische Reaktionen, erhöhter Blutzucker sowie veränderte Leber- und Muskelwerte im Blut
• gelegentlich: unter anderem Schlafstörungen, Albträume, Kribbeln, Geschmacksstörungen, verschwommenes Sehen, Ohrgeräusche, Hautausschlag, Juckreiz, Haarausfall, Muskelschwäche und eine Entzündung der Leber oder der Bauchspeicheldrüse
• selten: Muskelentzündung, Muskelzerfall (Rhabdomyolyse), Sehnenbeschwerden bis zum Sehnenriss, Nervenbeschwerden in Armen und Beinen, schwere Hautreaktionen mit Blasenbildung
• sehr selten: Leberversagen und Hörverlust; mit unbekannter Häufigkeit eine nekrotisierende autoimmune Myopathie und eine Myasthenia gravis

Seltene Effekte der ganzen Wirkstoffgruppe

Für die Statine als Gruppe beschreibt die Fachinformation außerdem, dass sie bei Menschen mit hohem Diabetesrisiko den Blutzucker erhöhen können; dieses Risiko wird durch die Senkung des Gefäßrisikos aufgewogen und soll nicht zum Abbruch führen. In Ausnahmefällen wurde, besonders bei Langzeittherapie, eine Erkrankung des Lungengewebes berichtet. Mehr zu einem einzelnen Präparat finden Sie auf der Seite Atorvastatin.

Wie fühlen sich statinbedingte Muskelbeschwerden an?

Typisch sind symmetrische Schmerzen, Steifigkeit, Krämpfe oder Schwäche in großen, körpernahen Muskelgruppen: Oberschenkel, Gesäß, Schultergürtel und Waden, meist auf beiden Seiten gleich.

Der zeitliche Zusammenhang ist ein wichtiger Hinweis. Beschwerden, die innerhalb von Wochen nach Beginn der Behandlung oder nach einer Dosiserhöhung auftreten, nach Absetzen abklingen und bei erneuter Einnahme wiederkehren, sprechen für einen Zusammenhang mit dem Arzneimittel. Beschwerden in einem einzelnen Gelenk, einseitig, mit Schwellung oder Rötung, sprechen eher gegen einen Zusammenhang.

Wichtig ist die Abgrenzung nach oben: Muskelschwäche, die das Aufstehen vom Sessel oder das Treppensteigen deutlich erschwert, dazu dunkel verfärbter Harn und allgemeines Krankheitsgefühl, ist kein Fall für Abwarten. Diese Kombination gehört ärztlich abgeklärt, ohne damit zuzuwarten, weil sie auf einen ausgeprägten Muskelzerfall hinweisen kann.

Welche Blutwerte werden kontrolliert?

Im Mittelpunkt steht die Kreatinkinase, ein Muskelenzym, das bei Muskelschädigung im Blut ansteigt. Ergänzend werden je nach Situation Leberwerte, Nierenfunktion, TSH als Schilddrüsenwert und Vitamin D bestimmt.

Die Kreatinkinase ist kein Schalter, sondern ein Messwert im Zusammenhang. Sie steigt auch nach intensivem Sport, nach einer Injektion oder bei körperlicher Arbeit an, und sie ist bei manchen Menschen dauerhaft etwas höher, ohne dass eine Erkrankung vorliegt. Deshalb wird sie vor einer Bewertung mit dem Beschwerdebild, mit der Einnahmedauer und mit dem Verlauf zusammengelesen, und intensive körperliche Belastung vor der Blutabnahme wird vermieden.

Wie mit dem Wert umgegangen wird, legt die Fachinformation fest, am Beispiel von Atorvastatin: Ist die Kreatinkinase bei Muskelbeschwerden auf mehr als das Fünffache des oberen Normwerts erhöht, wird die Behandlung abgebrochen; bei starken, täglichen Beschwerden kann ein Abbruch auch bei geringerem Anstieg erwogen werden, und bei mehr als dem Zehnfachen oder bei Verdacht auf einen Muskelzerfall muss abgebrochen werden. Liegt der Wert schon vor Behandlungsbeginn über dem Fünffachen, wird innerhalb von 5 bis 7 Tagen nachgemessen und bei bestätigtem Wert gar nicht erst begonnen.

Ein normaler Wert schließt statinbedingte Beschwerden nicht aus: Muskelschmerzen ohne Enzymanstieg sind die häufigste Konstellation. Umgekehrt verlangt ein deutlich erhöhter Wert eine ärztliche Entscheidung über das weitere Vorgehen. Welche Werte in Ihrem Fall kontrolliert werden und in welchen Abständen, ist eine ärztliche Entscheidung.

Warum sollte man ein Statin nicht selbst absetzen?

Weil das Statin nicht die Beschwerden behandelt, sondern das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall senkt. Wer es absetzt, spürt am nächsten Tag nichts Schlechteres und verliert doch genau diesen Schutz.

Das ist die Falle dieser Therapie: Der Nutzen ist unsichtbar, die Nebenwirkung spürbar. Besonders relevant ist das bei Menschen, die bereits ein Ereignis hatten oder eine bekannte Gefäßerkrankung haben; bei ihnen ist der Nutzen am größten und der Verzicht am teuersten. Untersuchungen zeigen, dass ein großer Teil der Betroffenen nach einer Unterbrechung die Behandlung nie wieder aufnimmt, obwohl die Beschwerden mit einer anderen Dosis oder einem anderen Präparat oft beherrschbar gewesen wären.

Der sinnvolle Weg ist deshalb nicht Absetzen, sondern Melden. In den allermeisten Fällen gibt es eine Anpassung, mit der die Therapie fortgeführt werden kann. Erst wenn mehrere Versuche scheitern, wird über Alternativen entschieden, und auch das ist eine ärztliche Entscheidung.

Welche Wechselwirkungen begünstigen Muskelbeschwerden?

Beschwerden treten häufiger auf, wenn ein anderes Arzneimittel den Abbau des Statins in der Leber hemmt und dadurch dessen Spiegel im Blut erhöht.

Relevant sind unter anderem bestimmte Antimykotika, einzelne Makrolid-Antibiotika, manche Arzneimittel gegen Herzrhythmusstörungen, Ciclosporin sowie Fibrate, besonders Gemfibrozil. Auch größere Mengen Grapefruitsaft können den Abbau einzelner Statine beeinflussen. Nicht jedes Statin ist gleich betroffen: Die Präparate werden über unterschiedliche Wege abgebaut, weshalb ein Wechsel des Präparats manchmal die einfachste Lösung ist.

Besonders ernst ist die Kombination mit Fusidinsäure in Tabletten- oder Infusionsform: Laut Fachinformation von Atorvastatin darf sie nicht gleichzeitig und auch nicht innerhalb von 7 Tagen nach dem Absetzen der Fusidinsäure gegeben werden, weil unter dieser Kombination Muskelzerfälle berichtet wurden, darunter tödliche. Vorsicht gilt auch bei Colchicin und bei Daptomycin.

Begünstigend wirken außerdem eine eingeschränkte Nierenfunktion, eine unbehandelte Schilddrüsenunterfunktion, hohes Lebensalter, geringe Körpermasse und ausgeprägter Alkoholkonsum. Führen Sie deshalb eine vollständige Liste Ihrer Arzneimittel mit, einschließlich rezeptfreier Präparate und Nahrungsergänzungsmittel; genau dort finden sich die Wechselwirkungen, an die niemand denkt.

Welche Anpassungen sind möglich?

In der Regel wird zunächst pausiert, bis die Beschwerden abgeklungen sind, und danach in veränderter Form neu begonnen. Laut Fachinformation kann nach Normalisierung von Beschwerden und Muskelwert ein Neubeginn mit demselben oder einem anderen Statin in der niedrigsten Dosis und unter engmaschiger Kontrolle erwogen werden.

Ein Wechsel des Präparats ist oft erfolgreich, weil sich Statine im Abbauweg und in der Fettlöslichkeit unterscheiden. Reicht die Wirkung unter einer niedrigeren Dosis nicht aus, kann ein weiterer lipidsenkender Wirkstoff ergänzt werden; welcher, ist eine ärztliche Entscheidung anhand des Risikoprofils und der Zielwerte.

Parallel gehört die Suche nach anderen Ursachen dazu: ein ungewohntes Trainingsprogramm, ein neues Arzneimittel, eine Schilddrüsenstörung, ein Vitamin-D-Mangel. Für Nahrungsergänzungsmittel wie Coenzym Q10 ist die Studienlage schwach; ein belegter Nutzen bei statinbedingten Muskelbeschwerden ist nicht gesichert. Wer es versucht, sollte das wissen und nicht deswegen die eigentliche Therapie vernachlässigen.

Alternativen zu Statinen

Wenn Statine trotz Anpassung nicht vertragen werden oder nicht angewendet werden dürfen, gibt es zugelassene Alternativen. Laut ihrer jeweiligen Fachinformation kommen sie bei Statin-Unverträglichkeit allein oder in Kombination mit anderen cholesterinsenkenden Mitteln infrage; alle sind in Österreich rezeptpflichtig:

• Ezetimib, eine Tablette, hemmt die Aufnahme von Cholesterin im Dünndarm. Allein angewendet ist es angezeigt, wenn ein Statin ungeeignet erscheint oder nicht vertragen wird, sonst zusätzlich zu einem Statin.
• Bempedoinsäure (Nilemdo) ist eine Tablette mit 180 mg einmal täglich. Sie ist bei Statin-Intoleranz als Monotherapie oder kombiniert zugelassen, auch zur Senkung des Herz-Kreislauf-Risikos bei nachgewiesener atherosklerotischer Erkrankung oder hohem Risiko.
• Evolocumab (Repatha) und Alirocumab (Praluent) sind Antikörper gegen das Eiweiß PCSK9. Sie werden alle zwei Wochen oder einmal monatlich unter die Haut gespritzt; vor Beginn müssen andere Ursachen erhöhter Blutfette wie eine Schilddrüsenunterfunktion ausgeschlossen werden.
• Inclisiran (Leqvio) wird zu Behandlungsbeginn, nach drei Monaten und danach alle sechs Monate unter die Haut gespritzt.

Welche Alternative passt?

Welche Alternative passt, hängt von Risiko, Zielwerten, Begleiterkrankungen und der Kostenübernahme ab und ist eine ärztliche Entscheidung. Ein eigenmächtiger Umstieg auf Nahrungsergänzungsmittel ist kein Ersatz: Präparate mit Rotschimmelreis sind keine zugelassenen Arzneimittel, und für sie gibt es keine Fachinformation, die Wirkung und Risiken verbindlich beschreibt.

Wann ist eine rasche ärztliche Abklärung nötig?

Bei ausgeprägter Muskelschwäche, bei dunkel verfärbtem Harn, bei starken Muskelschmerzen mit Krankheitsgefühl oder Fieber und bei rasch zunehmenden Beschwerden. Diese Kombination kann auf einen ausgeprägten Muskelzerfall hinweisen, der die Nieren belastet.

In solchen Fällen wenden Sie sich an Ihre Ordination, außerhalb der Öffnungszeiten an die Gesundheitsberatung 1450 oder den Ärztefunkdienst 141, und bei bedrohlichem Zustand an die Rettung unter 144. Eine schriftliche Anfrage im Internet ist dafür der falsche Weg: Wir sind kein Notdienst, und eine Online-Beurteilung ersetzt keinen Besuch in einer Ordination oder im Spital.

Gleiches gilt für neu aufgetretene, unklare Beschwerden, für Fieber unklarer Ursache und für Beschwerden, die erstmals lange nach Beginn der Therapie auftreten. Nicht jede Muskelklage unter einem Statin kommt vom Statin, und die Abklärung gehört in eine persönliche Untersuchung.

Wie läuft eine Verordnung online ab?

Am einfachsten ist die Weiterverordnung einer stabil eingestellten Therapie: bekanntes Präparat, bekannte Dosis, aktuelle Kontrollen, keine neuen Beschwerden. Soll eine Statintherapie erst beginnen, braucht der Arzt eine bereits erfolgte ärztliche Einschätzung Ihres Risikos und aktuelle Laborwerte und entscheidet, ob ein Beginn ohne Untersuchung vor Ort vertretbar ist. Sie füllen einen medizinischen Fragebogen aus, in dem Wirkstoff, Stärke, Einnahmedauer, letzte Laborwerte, Begleiterkrankungen und weitere Arzneimittel abgefragt werden. Ein approbierter Arzt beurteilt die Angaben und fordert bei Bedarf Unterlagen an, etwa den letzten Laborbefund. Eine Telekonsultation gibt es nicht, also kein Video, kein Telefonat und kein Live-Chat.

Fällt die Beurteilung positiv aus, erhalten Sie ein Privatrezept als PDF per E-Mail und legen es am besten innerhalb eines Monats in einer Apotheke vor, weil ein Rezept seine Gültigkeit verliert, wenn die erste Abgabe nicht spätestens einen Monat nach dem Ausstellungsdatum erfolgt; ob die Apotheke es einlöst, entscheidet die Apothekerin oder der Apotheker im Einzelfall. Berichten Sie über neue Muskelbeschwerden, fehlen aktuelle Kontrollen oder liegen Warnzeichen vor, kann der Arzt ablehnen und eine persönliche Untersuchung empfehlen. Ein Anspruch auf ein Rezept besteht nicht.

Das Honorar wird Ihnen vor der Bezahlung angezeigt; es deckt die ärztliche Beurteilung ab, nicht die Ausstellung eines Dokuments, und nicht das Arzneimittel. Bei einer Ablehnung aus medizinischen oder rechtlichen Gründen bekommen Sie das Honorar zurück. Fordert der Arzt Unterlagen an, bleiben Ihnen dafür mindestens 7 Tage; wir erinnern Sie daran und verlängern die Frist, wenn Sie das möchten. Kommt die Prüfung trotzdem nicht zum Abschluss, beenden wir die Anfrage und zahlen das Honorar in voller Höhe zurück.

Autor und medizinische Prüfung: lek. Damian Wojno, Approbation Nr. 3211301, für MEDINOW Sp. z o.o. Eine ärztliche Beurteilung Ihres Falls kann dieser Text nicht ersetzen.